Beratungsgespräch in der Naturheilpraxis Björn Wagner

Vorbereitung Ihres Termins

Gesundheitsfragebogen

Damit wir im Gespräch direkt in die Tiefe gehen können: Füllen Sie den Bogen in Ruhe zu Hause aus. So bleibt in der Praxis mehr Zeit für Sie statt für Formulare.

Zum Fragebogen Lieber anrufen: 06781 41441

Bevor Sie beginnen

Etwa 10 Minuten

Nehmen Sie sich Zeit. Teilangaben sind ausdrücklich in Ordnung – wir ergänzen alles Weitere gemeinsam im Termin.

Vertraulich

Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden ausschließlich zur Vorbereitung und Dokumentation Ihrer Behandlung verwendet.

Befunde mitschicken

Laborwerte, Arztberichte oder Medikamentenpläne können Sie am Ende des Bogens direkt als Datei hochladen.

Wichtig: Dieses Formular ist nicht für Notfälle geeignet. In akuten Fällen wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt, den ärztlichen Bereitschaftsdienst (116 117) oder den Notruf 112.

1 Persönliche Daten

Name, Vorname *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Adresse

Beruf

Größe / Gewicht

Versicherung

2 Ihr Anliegen & Ziel

Was führt Sie zu mir? *

Was möchten Sie erreichen?

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Beschwerdestärke (0 = keine, 10 = maximal)

Meine Ziele

weniger Schmerzen mehr Energie besser schlafen Stress reduzieren Verdauung verbessern Immunsystem stärken

5 Lebensstil & Laborwerte

Stress / Anspannung

Schlafqualität

Stunden Schlaf pro Nacht

Bewegung / Sport

Rauchen / Alkohol / Koffein

Ernährungsform

Bekannte auffällige Laborwerte

Ferritin / Eisen Vitamin D niedrig B12 / Folat niedrig Schilddrüse HbA1c / Blutzucker Blutfette Leberwerte Niere / Harnsäure

6 Befunde hochladen & Einwilligung

Laborwerte, Arztberichte, Medikamentenplan, Bildgebung

PDF, JPG, PNG oder Word · maximal 10 MB insgesamt · optional

Möchten Sie mir sonst noch etwas mitteilen?

Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind. *

Ich bin damit einverstanden, dass meine Gesundheitsdaten zur Vorbereitung, Durchführung und Dokumentation meiner Behandlung verarbeitet werden (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO). Die Hinweise zum Datenschutz beim Gesundheitsfragebogen habe ich gelesen. Die Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft widerrufen. *

Bitte beachten Sie: Die Übermittlung erfolgt per E-Mail und ist nicht Ende-zu-Ende-verschlüsselt. Wenn Sie das nicht möchten, bringen Sie den Bogen gerne ausgedruckt zum Termin mit oder rufen Sie an.

Pflichtfelder sind mit * markiert. Nach dem Absenden erhalten Sie eine kurze Eingangsbestätigung per E-Mail.

Noch keinen Termin?

Den Fragebogen können Sie auch ausfüllen, bevor Sie einen Termin haben – ich melde mich dann bei Ihnen.

Termin vereinbaren

06781 41441 info@hp-b-wagner.de